フコイダンFAX注文書（印刷用）

フコイダン健康堂　法律に基づく表記　フコイダンのお支払いについて
このページを印刷し、各項目をご記入の上、ファックスにて０１２０－８５８－４５６へお送り下さい。折り返しメールもしくはお電話にてご連絡いたします。※メールがない方は必ずFAX・電話番号をご記入ください。

＜お申込者と違う場合のみ下記にもご記入ください＞

お届先	（ふりがな）お　名　前		電話番号
お届先	ご　住　所	〒

●商品と個数（下記は消費税込みの価格です）

ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞフコイダン健康堂　https://0120251334.com/

●代金支払方法　（番号に○をお付けください）

1	代金引換
2	三菱ＵＦＪ銀行　福岡支店　普通　１９３４６８５名義：ロハス（カ）
3	ゆうちょ銀行　記号　１７４３０　番号　０８９５５３１１名義：ロハス（カ）
4	paypay銀行　本店営業部（ホンテン）店番号　001　普通　４７３４６８６名義：ロハス（カ）
5	後払い（税込150,000円までならコンビニや銀行などで後払いができます。要審査）
2・3・4のお振込みの場合、お振込みを確認させていただいてからの発送となります。お急ぎの場合は手数料無料の代引きが便利です。

●配達時間（番号に○をおつけください）

その他ご質問や配達希望日などございましたらお気軽にご記入ください。